Лечение пневмоний в амбулаторных условиях

Пневмонии внебольничного происхождения – амбулаторное лечение больных в возрасте 16 лет и старше

Лечение пневмоний в амбулаторных условиях

в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 6 / 2000 Кевин X.

Комадина, Маргарет Джилл, Мэри Энн Киш, Стефен Колар, Марк Найман, Джон Ротшафер, Сандра Сэнделл, Джейн Джендрон, Териза Рогстад
Клиника “Парк Николлет”, Организация “Медицинские системы Миннесоты”, Клиника Мэйо, Организация “Партнеры по здравоохранению”, Организация “Здравоохранение Востока”, Институт совершенствования клинических систем, США

Пневмонии внебольничного происхождения (ПВП) – распространенная и важная клиническая проблема, с которой сталкиваются врачи. Каждый год в США 4 миллиона человек заболевают пневмоний.

В 1994 году 1,2 миллиона пациентов с этим заболеванием было госпитализировано. Среди больных, находящихся в стационаре с таким диагнозом, смертность достигает 25%.

Пневмония является самой частой причиной смерти среди инфекционных заболеваний и занимает 6-е место среди всех причин смерти в США [1-5].

Финансовое бремя пневмонии значительно. В 1994 году затраты на лечение этого заболевания составили 9,7 миллиардов долларов. Из них 92% пришлось на стационарное лечение. На каждые 100 наемных работников 9 рабочих дней ежегодно теряется из-за пневмонии [1-5].

Влияние этого заболевания на здоровье и благосостояние нации весьма существенно.

Это заставило Американское Торакальное общество (American Thoracic Society) и Общество по инфекционным заболеваниям Америки (Infectious Diseases Society of America) издать рекомендации пo лечению ПВП.

В этих рекомендациях особое место уделяется амбулаторному лечению ПВП у взрослых. Наша рабочая группа сосредоточила усилия на решении проблем, стоящих перед семейными врачами и практикующими медсестрами, которые сталкиваются с ПВП в условиях амбулатории.

В их распоряжении далеко не всегда имеются многие диагностические методики, доступные в более крупных медицинских центрах. Однако даже в больших клиниках, несмотря на интенсивную диагностику, лишь в 50% случаев удается выделить возбудителя пневмонии.

Поэтому большое значение приобретает эмпирическое лечение.

Целью нашей рабочей группы явилась разработка рекомендаций для семейных врачей и практикующих медсестер, позволяющих выделить тех больных, которых без риска можно лечить в амбулаторных условиях.

Кроме того, в этих рекомендациях необходимо было предложить ясный алгоритм диагностики, помочь врачам разобраться в подборе антибиотиков – с учетом сопутствующей патологии, и доказать важность более широкого внедрения (при наличии показаний) рентгенографии для подтверждения клинического диагноза пневмонии.

Методические указания по антнбиотикотерапии в любом руководстве должны постоянно пересматриваться с учетом местной эпидемической ситуации и формирования резистентпости бактерий.

Больного необходимо безотлагательно посетить, если у него наблюдается 2 или более из следующих симптомов инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП):

  • Озноб (Рассмотреть вопрос о вызове скорой помощи)
  • Боль в грудной клетки, характерная для плеврита (Рассмотреть вопрос о вызове скорой помощи)
  • Одышка (Рассмотреть вопрос о вызове скорой помощи)
  • Чувство стеснения в груди (Рассмотреть вопрос о вызове скорой помощи)
  • Сильный кашель
  • Выделение мокроты
  • Повышение температуры >37,8°С, либо продолжающееся >72 ч
  • Ночные поты
  • Свистящие хрипы

Рентгенография органов грудной клетки имеет большое значение для подтверждения диагноза пневмонии. Она также помогает оценить прогноз и следить за обратным развитием патологического процесса. При подозрении на ИНДП можно избежать ненужных снимков, если решение о проведении рентгенографии основывается на клинических данных (см. алгоритм). Отсутствие патологических изменений жизненно важных функций делает диагноз пневмонии менее вероятным и говорит об ненужности рентгенограмм органов грудной клетки. Можно считать более оправданной рентгенографию у больных старше 40 лет, у курильщиков и у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ), с астмой или с другими сопутствующими заболеваниями.

В некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки не делается, и предположительный диагноз пневмонии ставится на основании клинических данных. Лечение таких больных должно проводиться по тем же принципам, что и при рентгенологичсски подтвержденной пневмонии (см. схему-алгоритм).

Если на рентгенограмме органов грудной клетки не видно инфильтрата, то следует рассмотреть вероятность других причин имеющихся симптомов.

Если клинические данные свидетельствуют об инфекции дыхательных путей, то врач должен решить вопрос о лечении ИНДП.

Не существует такого сочетания клинических данных, которое бы позволило поставить неоспоримый диагноз пневмонии или ИНДП, но определенные признаки могут свидетельствовать о выраженной ИНДП, требующей лечения (см. алгоритм – этап 3).

Рекомендации

При общем удовлетворительном состоянии больных, отсутствии инфильтрата и при скудности проявлений, которые могут указывать на пневмонию, антибиотикотерапия острого бронхита не показана, поскольку большинство бронхитов у здоровых до этого взрослых имеет вирусное происхождение.

Если имеются признаки острой бактериальной инфекции – такие, как лихорадка или гнойная мокрота, то лечение может быть показано у больных с ХОЗЛ, бронхиальной астмой, у курильщиков, при обострении хронического бронхита, при иммунодефиците и у пожилых. При наличии показаний к терапии больным можно назначать макролиды, доксициклин (doxycycline) или бисептол (trimetho-prim-sulfamethoxazole = Bactrim = Septra = Sulfatrim).

Окраска по Граму и посев мокроты необязательны. Ценность этих методов зависит от того, была ли получена мокрота при сильном кашле, насколько быстро доставили ее в лабораторию и успели ли ее правильно обработать в пределах 1-2 ч после получения.

По истечении этого срока обнаружение разнообразных возбудителей, включая Streptococcus pneumoniae, затрудняется. Интерпретация окрашенных мазков также зависит от опытности персонала лаборатории.

Минимальные критерии для приемлемости образца мокроты – это не менее 25 эпителиальных клеток и более 10 полиморфноядерных лейкоцитов на 1 поле с малым увеличением.

Определенные факторы и состояния связаны с редкими возбудителями, которые не поддаются лечению антибиотиками, перечисленными в настоящих рекомендациях (таблица 1).

Один из важнейших вопросов при начале пневмонии внебольничного происхождения (ПВП) – это вопрос о целесообразности госпитализации. Не существует четких рекомендаций для решения этого вопроса, однако имеются предварительные данные, что прогностические факторы могут помочь клиницистам выделять таких больных с низким риском тяжелых осложнений, которые могут получать лечение амбулаторно.

Первый этап оценки прогноза предусматривает поиск следующих неблагоприятных факторов:

  • Возраст >50 лет;
  • Сопутствующие заболевания (опухоль, застойная сердечная недостаточность, патология сосудов головного мозга, заболевания почек или печени);
  • Патологические изменения при физикальном обследовании (нарушения психики, частота пульса >125/мин, дыхание >30/мин, систолическое артериальное давление

Источник: https://medi.ru/info/11429/

Внебольничная пневмония в амбулаторно-поликлинических условиях

Лечение пневмоний в амбулаторных условиях

начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

Том 03/N 2/2003ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

А.И.Синопальников

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Г

оворя о ведении больных внебольничной пневмонией (ВП), справедливо задаться следующими вопросами: “Где?”, “Чем?” и “Как?” лечить пациента. При этом ответ на первый вопрос предполагает выделение весьма многочисленных контингентов больных, ведение которых может с успехом осуществляться в домашних условиях без ущерба конечной эффективности проводимого лечения. Речь прежде всего идет о больных с нетяжелой ВП при отсутствии известных факторов риска неблагоприятного исхода заболевания (преклонный возраст, инвалидизирующие заболевания внутренних органов и др.). Привлекательность ведения больных ВП в домашних условиях очевидна – это лечение в условиях, психологически более комфортных, исключение риска нозокомиальной инфекции, снижение затрат вследствие отказа от пребывания больного в стационаре, меньшая стоимость антибиотиков для приема внутрь и др. Данный подход, совпадающий с современными рекомендациями по ведению больных ВП, получил широкое распространение в Западной Европе и Северной Америке, где до 60–80% пациентов лечатся на дому.

Этиология


   В силу известных объективных и субъективных ограничений клинической микробиологии этиологический диагноз ВП не удается установить в 50% случаев и более. В случаях же установления этиологического диагноза перечень возбудителей оказывается ограниченным, предсказуемым и зависит от степени тяжести заболевания и косвенно от места лечения (на дому, в палатном отделении или в ОИТ) (табл. 1). К числу основных возбудителей ВП нетяжелого течения, т.е. не требующей госпитализации, относятся S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae.   

Критерии диагноза


   В типичных случаях ВП характеризуется острым или даже внезапным началом с озноба, повышения температуры тела і 38,0°С, чувства “заложенности” в груди, одышки и иногда болей в грудной клетке при попытке глубокого вдоха и/или покашливании. В анализах крови может отмечаться лейкоцитоз (і 10.109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (і 10%). Постепенно нарастает интоксикация. Чаще с конца первых суток появляется кашель с мокротой. У некоторых больных превалируют внелегочные проявления заболевания, например спутанность сознания или дезориентация, но иногда, особенно у пожилых, а также у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом или нейтропенией, легочная симптоматика может вообще отсутствовать. При сборе анамнеза важно получить данные о продромальном периоде, начале заболевания (внезапном или постепенном), синдромосходных заболеваниях у членов семьи или лиц, с которыми контактировал больной, о контактах с животными, недавних путешествиях и пр.

Различные типы пневмонии.

Макропрепараты. А. Бронхопневмония. Стрелками указаны очаги уплотнения легочной ткани (инфильтраты).
Б. Долевая пневмония – стадия серого опеченения.

Боковая рентгенограмма больного с левосторонней пневмонией, вызванной

Mycoplasma pneumoniae. У больного отмечаются фебрильная лихорадка и боль в левом боку, значительно усиливающаяся при кашле.

Рентгенограмма больного с пневмоцистной пневмонией. Этот вариант пневмонии характерен для пациентов с иммуносупрессией (в данном случае у больного ВИЧ-инфекция). Инфильтрат локализуется в нижней доли левого легкого, чаще, однако, поражение легочной ткани носит более диффузный характер.

Рентгенограмма больного с пневмококковой пневмонией (долевая пневмония). Видна характерная долевая инфильтрация.

Рентгенограмма больного с правосторонней легионеллезной пневмонией. У пациента отмечаются высокая лихорадка, делирий и расстройство функции ЖКТ (боли в животе, рвота, понос).

Таблица 1. Этиология внебольничной

пневмонии*

Амбулаторные больныеБольные, госпитализированные в палатное отделениеБольные, госпи тализированные в ОИТ
Streptococcus pneumoniaeS.pneumoniaeS.pneumoniae
Mycoplasma pneumoniaeM.pneumoniaeH.influenzae
Haemophilus influenzaeC.pneumoniaeLegionella spp.
Chlamydia pneumoniaeH.influenzaeГрамотрицательные
Legionella spp.энтеробактерии
Staphylococcus aureus
* Адаптировано из: T.File и соавт., 1997 [5], с изменениями.

Таблица 2. Частота отдельных симптомов/признаков при внебольничной пневмонии различной этиологии *

Боли в грудиКровохарканьеЛобарная/псевдо лобарная (очаго во-сливная) инфильтрация
Пневмококковая пневмония (n=71)63,3%35,2%45,1%
Микоплазменная пневмония (n=32)37,5%3,1%21,9%
Пневмония неизвестной этиологии (n=78)46,2%10,3%39,7%
* А.И.Синопальников, 2000 (неопубликованные данные).

Таблица 3. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмоний в амбулаторных условиях

Особенности нозологической формыНаиболее частые возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препараты

Источник: http://old.consilium-medicum.com/media/refer/03_02/7.shtml

Лечение пневмонии в стационаре по схемам лечения

Лечение пневмоний в амбулаторных условиях

Пневмония – тяжелое заболевание инфекционной природы, которое в большинстве случаев лечится стационарно, ввиду тяжести течения и высокой вероятности развития осложнений, способных привести к самому неблагоприятному исходу.

Тактика ведения больного с воспалением легких в большинстве случаев зависит от тяжести его стояния и степени распространенности процесса (в принципе, эти две вещи взаимосвязаны между собой), имеет, кроме того, значение, какой именно микроорганизм привел к развитию воспалительного процесса, локализующегося в нижних отделах воспалительного тракта и в паренхиме легких. Выбор лечения пневмонии в стационаре, схема лечения, оптимальная для каждого в отдельности пациента – вот что должен подобрать лечащий врач. Понятно, что раз уж больной попал в стационар, то там его хоть лечить правильно будут – прополисом дома вылечиться не получилось еще ни у кого.

Действия приемного покоя

При поступлении больного в стационар, с подозрением на пневмонию, первоочередно проводится оценка его общего состояния. Таковы стандарты.

Идет сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания (то есть краткой истории о том, как именно протекает заболевание у человека в данном случае, как начиналось – остро или постепенно, с чем связывает его появление и так далее).

После этого необходимо оценить объективно – аускультативно выслушиваемое ослабление дыхания, наличие хрипов (как правило, мелкопузырчатых, влажных) над областью поражения, перкуторно – притупление звука в той же области, несомненно, укажет на развитие процесса воспаления легких.

Для того, чтобы оценить дыхательную недостаточность – важный прогностический признак, необходимо подсчитать частоту дыхательных движений и измерить сатурацию (уровень насыщения кислородом крови). Как правило, будет наблюдаться фебрильная лихорадка.

Если же температура отсутствует – это очень плохо, так как, в любом случае, будет указывать на недостаточность иммунной системы. Низкий показатель сатурации (менее 95%) укажет на недостаточность газообмена в тканях, а потому больной будет нуждаться в реанимационных мероприятиях.

При условии того, что человек не находится в угрожающем для жизни состоянии, ему показано проведение обзорной рентгенограммы грудной клетки.

Именно это обследование в полной мере подтвердит диагноз воспаления легких (или же опровергнет его), так как является золотым стандартом диагностики в этом случае.

Определившись с тем, что у больного имеет место пневмония, уточняют ее вид. Главное в этом вопросе – установить, когда пациент заболел пневмонией (находясь дома или же в больнице). Отталкиваясь уже от этого, можно приблизительно установить характер микрофлоры, которая вызвала пневмонию.

То есть понять, в данном случае имеет место внегоспитальная или же госпитальная пневмония. Соизмерив все это с объективными данными, касательно состояния здоровья больного, можно подобрать оптимальную схему лечения, с учетом возможностей стационара.

Не стоит забывать также и о том, что зачастую пневмонии имеют стертый вариант течения – то есть не проявляются ярко выраженным катаральным, интоксикационным синдромом. Более того, существуют такие воспаления легких, которые просто невозможно увидеть на рентгенологическом снимке.

Именно они имеют наибольшую опасность для больного, так как в большинстве случаев они не являются вовремя диагностируемыми. А последствия вызывают не менее тяжелые, чем типичные пневмонии. Некоторые рекомендуют лечение прополисом – этого нельзя делать категорически.

Антибиотикотерапия

Базовой терапией любого вида воспаления легких (стандартом), вне всякого сомнения, является использование антибактериальных препаратов.

Никакого лечения прополисом – это ненаучно! В зависимости от распространенности патологического процесса, общего состояния больного, характеристик возбудителя производится выбор оптимального антибактериального препарата.

Если врач сталкивается с обычной внегоспитальной мелкоочаговой пневмонией, то в большинстве случаев, здесь все ограничивается не более, чем приемом пероральных форм антибиотиков.

Пенициллины

Как правило, препаратами выбора становятся защищенные пенициллины (незащищенные работают только лишь у детей до года, всем остальным их можно уже и не назначать – будет не эффективно из-за сформовавшейся к ним резистентности, устойчивости у микроорганизмов).

То есть, в большинстве случаев, при пневмонии легкой формы, больному можно будет назначить тот же самый аугментин 1,0 — применять из расчета по одной таблетке три раза в день, а для детей предназначен аналог этого препарата в лекарственной форме суспензии, называется он «Амоксиклав». Препарат выпускается в дозировке 125 мл или же 250 мл.

В каждой упаковке есть инструкция, следуя указаниям которой можно легко высчитать дозировку в мл на каждый прием препарата в зависимости от массы тела и возраста ребенка.

Цефалоспорины

В том случае, если требуется более сильный антибактериальный препарат, то тогда рекомендуется использовать уже какой-либо цефалоспорин в инъекционной форме. Почему так? Потому, что именно эти препараты будут эффективны в том случае, если все предыдущие не окажут терапевтического влияния.

Безусловно, написано великое множество самых разнообразных трудов (как правило, американскими авторами) о том, что на самом деле, нет никакой разницы между использованием пероральных и инъекционных форм антибактериальных препаратов, что якобы есть там какие-то рандомизированные трижды обследования, которые это все подтверждают и так далее.

Однако, разница есть, что может подтвердить не один практик.

Взять хотя бы теоретическое рассуждение – вводимый перорально антибиотик пока пройдет через желудочно-кишечный тракт, пока усвоится, пока попадет к органу-мишени – пройдет уже очень много времени, а, главное, львиная доля действующего вещества будет элиминирована (то есть на несколько порядков снизится биодоступность препарата). Введенный внутривенно (или хотя бы внутримышечно) препарат в значительно большей степени достигнет поставленной «цели» и окажет необходимое терапевтическое воздействие на организм человека.

Так что при неэффективности пенициллинов стоит в любом случае переходить к цефалоспоринам в инъекционной форме. Именно в инъекционной, так как в стационаре это позволить можно без всяких затруднений.

Амбулаторно – да, там могут быть еще сомнения, как правило, связанные с тем, что внутримышечные вмешательства при введении антибиотика очень болезненны, а колоть в вену дома может далеко не каждый (по всем стандартам, введение внутривенно каких-либо препаратов на дому вообще запрещено).

В большинстве случаев назначается либо цефтриаксон (третье поколение) из расчета по 1 г два раза в день внутривенно или внутримышечно с перерывом в двенадцать часов. Согласно аналогичной схеме назначаются и близкородственные антибиотики – цефтазидим или же цефоперазон.

Курс лечения составляет не менее десяти дней. Реже назначается цефуроксим (зинацеф, аксеф) из расчета 1,5 г три раза в день, по такой же схеме, только интервал введения будет составлять восемь часов между инъекциями. Курс точно так же, не должен быть менее, чем десять дней.

Необходимо отметить, что первые два поколения цефалоспоринов в большей степени действуют на граммположительную флору, два остальных – на граммнегативную.

Учитывая то, что, как правило, более тяжелые инфекционные процессы вызваны именно граммнегативной флорой, то при более тяжелых пневмониях назначается антибиотик третьего или даже четвертого поколения – цефепим рекомендован к использованию при подозрении на госпитальную инфекцию или же при неэффективности представителей первых двух групп, что стало видно после их использования. Если уже и такие сильные антибиотики не имеют должного воздействия, необходимо уже всерьез задумываться о целесообразности лечения пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. К этому времени уже, как правило, будет готов посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, так что терапия не будет проводиться эмпирически. Необходимо, опять же, отталкиваться от состояния больного.

Макролиды

Бывают случаи, когда просто сохраняется вялотекущая пневмония, которая не реагирует на лечение вышеуказанными препаратами.

В таком случае, вероятнее всего есть попадание на атипичный возбудитель, который не чувствителен к антибактериальным препаратам бета-лактамного ряда, а значит – к проводимому лечению необходимо просто-напросто добавить любой из макролидов. Как правило, рекомендуется азитромицин 500 мг или же клацид в аналогичной дозировке.

Применяется по одной таблетке один раз в день в течении не менее десяти дней. Единственный антибиотик, который можно применять у беременных – это роксилид (рокситромицин), назначается по аналогичной вышеприведенной схеме в дозировке по 3000000 Ед.

Важное замечание – даже в том случае, если больной переходит с бета-лактамного антибиотика на макролид, бета-лактамный антибиотик нельзя прекращать употреблять, необходимо придерживаться курса не менее десяти дней по той причине, что если не будет выдержан в полной мере курс приема, то в дальнейшем, после допущенного нарушения графика приема, разовьется резистентность микроорганизмов к этому бета-лактаму. Самая распространенная ошибка пациентов (судя по наблюдениям), которые лечатся не в стационаре – после наступления улучшения сразу же прекращать прием антибиотика. В дальнейшем их будет лечить намного сложнее, даже при том условии, что не будет рецидива именно этого заболевания. Никакого лечения прополисом – только указанные схемы!

Тактика ведения в сложных клинических случаях

При том условии, что будет наблюдаться прогрессирование патологического процесса и ухудшаться состояние больного дальше, необходимо будет применение более сильных антибиотиков.

В условиях стационара это будет амикацин — 15 мг/кг в сутки в 3 приема, фторхинолон респираторной группы — левофлоксацин, внутривенно капельно по 100 мг два раза в день, возможно применение любого из карбапенемов – имипенем или меропенем 0,5 г три раза в день внутривенно капельно, в самом крайнем случае – ванкомицин по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза в сутки внутривенно струйно, но это уже после всех возможных вариантов.

В отделениях реанимации и интенсивной терапии актуально использование при пневмонии комбинации антибактериальных препаратов. Как правило, в комбинацию входят тиенам, амикацин и ванкомицин.

Такого рода схема лечения перекрывает всю известную ныне существующую микрофлору (в том числе даже самую устойчивую госпитальную – метициллинрезистентный стафилококк и синегнойную палочку), однако, микрофлора кишечника после такого лечения пострадает очень сильно, будет восстанавливаться на протяжении длительного периода времени (не меньше одного месяца).

Симптоматическая терапия

Кроме антибиотикотерапии при пневмонии обязательно использование пробиотиков – линекс, лактовит или йогурт назначается из расчета по одной капсуле трижды в день. Это позволит избежать всех возможных диспепсических расстройств после проведенного лечения, прополис антибиотики не заменит.

Важный компонент лечения пневмонии – муколитические препараты. Рекомендована схема из отхаркивающего препарата – амброксола, лазолвана, ацетилцистеина или карбоцистеина из расчета по одной таблетке трижды в день вместе с препаратом, снимающим отек дыхательных путей – эреспал или аскорил по той же самой схеме.

Жаропонижающая терапия проводится при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов – нимесил, парацетамол, ибупрофен. Их применять следует только при повышении температуры тела до 38,0 градусов Цельсия.

С инфузионной терапией нужно быть предельно осторожным – задержка жидкости в организме, которая происходит на биохимическом уровне в сочетании с обильным «наводнением» внутривенно может закончиться отеком головного мозга, особенно у детей, у взрослых не так. Употребление прополиса нецелесообразно, вопреки распространенному заблуждению.

Более того, у аллергиков прополис может вызвать осложнения. Диспансерное наблюдение потребуется не только у терапевта, но и у аллерголога.

Показана при отсутствии лихорадки и на стадии восстановления терапия с помощью ингаляций. Применяются соляно-щелочные ингаляции, после них ингаляции с амбробене и с декасаном в течении пяти минут три раза в день. Никакого лечения прополисом. Рекомендована у взрослых ЛФК при восстановлении после перенесенного заболевания, диспансерное наблюдение в течение года.

Выводы

Оптимальная схема лечения в стационаре пневмонии – цефтриаксон по 1 г дважды в день с интервалом восемь часов, линекс по одной таблетке трижды в день, амброксол и эреспал по одной таблетке трижды в день.

Жаропонижающая терапия при необходимости, совсем немного «капельниц». Ингаляции при улучшении состояния, для улучшения отхождения мокроты, после стабилизации состояния. Никакого лечения прополисом у взрослых.

И это все – при постоянном мониторинге состояния пациента, а в дальнейшем диспансерное наблюдение по месту жительства, амбулаторно.

Советуем почитать: Проведение ингаляций при пневмонии

: Пневмония. Как не умереть от воспаления легких

Источник: http://jmedic.ru/pnevmoniya/lechenie_v_stacionare_skhemy_lecheniya.html

Лечение пневмонии (ведение больных пневмонией в амбулаторных и стационарных условиях)

Лечение пневмоний в амбулаторных условиях

Лечение больных пневмонией делится на этиотропное и патогенетическое. Роль патогенетической терапии согласно большинству исследований не доказана, поэтому основой лечение согласно рекомендациям различных респираторных обществ, а также существующих приказов является этиотропная терапия (т.е. применение антибактериальных препаратов).

Подходы к выбору антибактериальных средств при лечении больных с пневмонией в большинстве случаев похожи, но есть небольшие различия.  Американские эксперты делают акцент на антибактериальные средства с активностью в отношении атипичных возбудителей.

С другой стороны, в согласительных документах, изданных во многих европейских странах (в том числе в Великобритании, России, Украине), препаратами выбора для лечения больных с нетяжелыми внебольничными пневмониями без сопутствующих заболеваний и «модифицирующих» факторов являются β-лактамы (амоксициллин) и макролиды.

При этом амоксициллин превосходит макролиды по активности в отношении S. pneumoniae, но не действует на атипичные бактерии.

Данный недостаток, по мнению большинства специалистов, нивелируется тем обстоятельством, что внебольничная пневмония, вызванная атипичными микроорганизмами, имеет склонность к спонтанному разрешению, а основная угроза неблагоприятных исходов ассоциируется с пневмококковыми пневмониями.

Таким образом, налицо два различных подхода к лечению одинаковых категорий пациентов с одним и тем же заболеванием. Первый, условно говоря «американский», в качестве препаратов выбора предлагает антибиотики, активные в отношении атипичных микроорганизмов, – макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин. Другой – «европейский» (принятый и в нашей стране) – исходит из того, что β-лактамы не исчерпали своих возможностей в амбулаторной терапии больных с внебольничной пневмонией.

Как указывалось ранее, пациентов делят на 4 группы; I группа – ВП нетяжёлого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии; II группа – ВП нетяжёлого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией; III группа – пациенты с внебольничной пневмонией, требующие госпитализации в отделение общего профиля; IV группа – внебольничная пневмония тяжелого течения, необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии. Первые 2 группы пациентов могут лечиться в амбулаторных условиях. В I группе пациентов хороший клинический эффект может быть достигнут при применении пероральных антибиотиков, таких как амоксициллина и макролидов.

Основным методом лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которая назначается до получения результатов бактериологического исследования (результаты последнего становятся известными спустя 2—3 сут после забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения).

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях

В зависимости от предполагаемого возбудителя, выделяют 2 группы пациентов:

■         возраст < 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют;

■         возраст > 60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания.

Таблица. Антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях

Группа больных

Антибиотик 1 ряда

Антибиотик 2 ряда

Препарат выбора

Альтернатива

I группа

Пероральный прием амоксициллин ИЛИ

макролид

Пероральный прием: фторхинолон III-IV поколение

Пероральный прием:

1. Макролид или доксициклин вследствие неэффективности аминопенициллина

2. Аминопенициллин или фторхинолон III-IV поколение в результате неэффективности макролида

II группа

Пероральный прием: амоксициллин/клавулоновая кислота ИЛИ

цефуроксим аксетил

Пероральный прием:

фторхинолон III-IV поколение ИЛИ

цефтриаксон (в/м, в/в)

Пероральный прием:

Добавить к β-лактаму макролид ИЛИ

Монотерапия фторхинолоном III-IV поколения

Пациенты 1-й группы антибактериальные средства выбора:

Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут —1-е сут,  далее 0,25 г 1 р/сут в течение 4 сут или

Амоксициллин внутрь по 0,5—1 г 3 р/сутки 7—10 сут или

Кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 р/сут 7—10 сут или

Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 р/сут 7—10 сут или

Спирамицин внутрь по 3 000 000 ME 2 р/сут 7—10 сут

Альтернативные антибактериальные средства:

Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 7—10 сут или

Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 7—10 сут или

Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут 7—10 сут

Пациенты 2-й группы лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь до или во время еды по 0,625 г 3 р/сут или по 1 г 2 р/сут 7— 10 сут или

Цефуроксим внутрь после еды по 0,5 г 2 р/сут 7—10 сут

Альтернативные антибактериальные средства:

Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 7—10 сут или

Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 7—10 сут или

Цефтриаксон в/м 1—2 г 1 р/сут 7—10 сут

Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости β-лактамных антибиотиков и пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae.

Доксициклин применяется только при подозрении на пневмонию, вызванную М. pneumoniae и С. pneumoniae (в Российской Федерации уровень устойчивости S. pneumoniae к этому лекарственному средству > 25%).

Показанием к применению парентеральных лекарственных средств является невозможность пациентом приема ЛС внутрь.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в стационарных условиях (III и IV группы)

Таблица. Антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией в условиях стационара

Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 3—4 сут или

Ампициллин в/в или в/м по 1—2 г 4 р/сут 3—4 сут или

Бензилпенициллин в/в по 2 000 ЕД 4—6 р/сут 3—4 сут или

Цефотаксим в/в или в/м по 1-2г.  2-3 р/сут 3—4 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут 3—4 сут или

Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г  3 р/сут 3—4 сут

Альтернативные лекарственные средства:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут 3—4 сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/ 3—4 сут

Через 3—4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 сут. Допускается изначальное приме пероральных противомикробных лекарственных средств

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии, лекарственные средства выбора:

Кларитромицин в/в по 0,5 г 2 р/сут в течение 10 сут или

Спирамицин по 1 500 000 ME 3 р/сут или

Эритромицин по 0,5—1 г 4 р/сут

+

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут 10 сут или

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут 10 сут или

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут 10 сут или

Цефтриаксон в/в 1—2 г 1 р/сут 10 сут

Альтернативные антибактериальные средства при лечении тяжелой внебольничной пневмонии:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1—2 р/сут 10 сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут

ИЛИ

Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут 10 сут или

Ципрофлоксацин по 0,2—0,4 г 2 р/сут

+

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут 10 сут или

Цефтриаксон в/в 1—2 г 1 р/сут 10 сут

Лечение пневмонии, предположительно вызванной P. auroginosa

Имипенем в/в по 0,5г 3-4 р/сут. или

Меропенем в/в по 0,5г 3-4 р/сут или

Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут или

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3р/сут. или

Цефипим в/в или в/м 1-2г 2г/сут или

Цефоперазон/сульбактам в/в по 2-4г 2 р/сут. или

Цефтазидим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 р/сут.

Ципрофлоксацин в/в по 0,2-0,4г 2р/сут

+/-

Амикацин в/м или в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут 10 сут или

Гентамицин в/м или в/в 3-5мг/кг 1р/сут 10 сут.

Лечение предполагаемой аспирационной пневмонии

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 10 сут или

Имипенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут 10 сут или

Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут 10 сут или

Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут 10 сут или

Тикарциллин/клаву ланат в/в по 3,2 г 3 р/сут 10 сут или

Цефоперазон/сулъбактам в/в по 2— 4г2 р/сут 10 сут

ИЛИ

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут

+

Метронидазол в/в 500 мг 3р/сут в течение 10 сут.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии, продолжительность лечения увеличивается до 14 сут.

При внебольничной пневмонии, вызванной S.aureus или Enterobacteriaceae, длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 сут. При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 сут.

Антибактериальная терапия нозокомиальной (внутрибольничной) пневмонии

Эмпирическая терапия планируется на основании локальных эпидемиологических данных о чувствительности вероятных возбудителей.

Длительность применения противомикробных лекарственных средств определяют индивидуально.

В зависимости от предполагаемого возбудителя, существуют две схемы лечения нозокомиальной пневмонии.

Схемы лечения пневмонии, возникшей у пациентов без факторов риска, которые находятся в отделении общего профиля, или при сроках искусственной вентиляции легких (ИВЛ)≤ 5 сут.

Лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут или

Сультамициллин в/в или в/м 1,5-3 г/сут или

Цефотаксим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 р/сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут или

Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 р/сут

Альтернативные антибактериальные средства:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут

ИЛИ

Цефепим в/в I по 1—2 г 2 р/сут

+

Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут или

Гентамицин в/в 3—5 мг/кг 1 р/сут

Схемы лечения пневмонии, возникшей у пациентов с факторами риска, которые находятся в отделении общего профиля, или при сроках ИВЛ > 5 сут.

Антибактериальные средства выбора:

Имипенем в/в по 0,5 г 3-4 р/сут или

Цефтазидим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут или Цефепим в/в по 1—2 г 2 р/сут

ИЛИ

Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут 314

Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/

+

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут

Вместо цефтазидима возможно применение цефоперазона:

Цефоперазон в/в по 1—2 г 2 р/

Альтернативные антибактериальные средства:

Азтреонам в/в или в/м по 0,5 2-3 р/сут или

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут.

ИЛИ

Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут

Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут или

Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут

Вместо амикацина в соответствующих дозировках может использоваться гентамицин:

Гентамицин в/в 3—5 мг/кг 1 р/сут

Лечение аспирационной пневмонии

АС выбора: 

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут или

Бензилпенициллин в/в по 2 000 000 ЕД 4-6 р/сут

Сультамициллин в/в 1,5- 3 г/сут

После достижения клинического эффекта:

Амоксициллин внутрь 0,5-1,0 г 3 р/сут

ИЛИ

Бензилпенициллин в/в по 2 000 000 ЕД 4-6 р/сут

+

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут

После достижения клинического эффекта

Амоксициллин внутрь по 0,5-1 г 3 р/сут

Метронидазол внутрь по 0,5 г 3 р/сут

Алтернативные АС:

Имипенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или

Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут

ИЛИ

Линкомицин в/в по 0,3-0,6 г 2р/д или

Клиндамицин в/в по 0,3-0,9 3р/сут

+

Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1р/сут или

Гентамицин в/в 3-5 мг/кг 1р/сут

ИЛИ

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1р/сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1р/сут или

Цефипим в/в 1-2 г 2р/сут

+

Метронидазол в/в по 0,5г 3р/сут

Длительность антибактериальной терапии при аспирационной пневмонии определяется индивидуально

Антибактериальная терапия пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета должно проводиться только в условиях специализированных стационаров.

Лечебная тактика зависит от выраженности клинических проявлений, количества СБ4+-лимфоцитов (как индикатор стадии заболевания у больных СПИДом) и изменений на рентгенограмме.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Триметоприм/сульфаметоксазол в/в 20 мг/кг/сут (рассчитывают по триметоприму) в 3— 4 введения 21 сут

Литература:

Законы и приказы МОЗ Украины и МЗ России

Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей / А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов, С.Л. Бабак и др.; Под общ. ред. А.Г. Чучалина. – М.: Литтера, 2004. – 874 с. – (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т.5)

Уважаемые посетители, представленная информация ориентирована только на специалистов и не может быть искользована для самолечения. Проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Источник: http://pulmonolog.com/content/vedenie-bolnykh-pnevmoniei-v-ambulatornykh-i-statsionarnykh-usloviyakh-lechenie-pnevmonii

Лечим24/7
Добавить комментарий